Las alteraciones de la conciencia constituyen un 3% de las admisiones hospitalarias. En general son valoradas por otras especialidades. Desde el punto de vista psiquiátrico podemos diferenciar (1,2):
La alteraciones pueden ser por aumento o por disminución:
Hipervigilia. Constituye una elevación anormal de la alerta y atención. Se caracteriza por la vivencia de “claridad” de conciencia. Suele ir acompañado de un incremento de la actividad motora y verbal, así como alteraciones de la atención como distraibilidad. Aparece en diversos cuadros psiquiátricos como: manía, inicio de cuadros esquizofrénicos, e intoxicación por drogas estimulantes (cocaína y anfetaminas) o drogas alucinógenas (LSD y Cannabis).
Somnolencia. Es la dificultad para mantener la alerta y atención a pesar de los esfuerzos realizados por el sujeto para mantenerla. El paciente responde fácilmente a los estímulos verbales o dolorosos pero vuelve a dormirse cuando el estímulo cesa. Debe de diferenciarse de la sensación subjetiva de sueño y de la dificultad para despertarse.
Obnubilación. Si la alteración es más profunda que la somnolencia resultando difícil sacar al paciente de su estado.
Estupor. Desde un punto de vista neurológico se utiliza el término estupor para designar un estado del que sólo se despiertan los pacientes con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los que vuelve a caer en el mismo estado de forma inmediata. Esta posibilidad de sacarle de su estado de forma transitoria es lo que le diferencia del coma.
Desde un punto de vista psiquiátrico se emplea para los estados de mutismo, reducción de la actividad motora y fluctuación de la conciencia. Puede aparecer en los cuadros psicóticos o afectivos muy graves, en la psicosis histérica y como reacción aguda ante un trauma.
El diagnóstico diferencial entre los estupores neurológicos y psiquiátricos se basa en que en los últimos el EEG suele estar poco o nada alterado, carecen de síntomas neurológicos, y presentan nistagmo de fase rápida fuera del lado irrigado en la estimulación oculovestibular con agua fría.
Coma. El paciente se encuentra en un estado del que no se le puede despertar y no responde en absoluto a los estímulos. La estimulación dolorosa no produce respuesta intencionada, pudiendo producir posturas reflejas de decorticación o descerebración. Su descripción corresponde más a otras especialidades por lo que remitimos al lector interesado a la bibliografía correspondiente.
Confusión. Se refiere al pensamiento desorganizado, falto de claridad y de coherencia. El síndrome confusional describe un enturbiamiento de la conciencia con predominio de síntomas como desorientación, alogia, falta de iniciativa, y deterioro de la atención. En los criterios diagnósticos actuales se incluye en el término de delirium.
Estado oniroide. Es un cuadro de enturbiamiento de la conciencia caracterizado por el predominio de las alteraciones sensoperceptivas de tipo visual, aunque pueden aparecer también auditivas y hápticas. El paciente parece “soñar despierto”.
Delirium. Se define como un síndrome orgánico cerebral transitorio. Se caracteriza por un trastorno de la cognición global, con alteraciones de la memoria, orientación, pensamiento, percepción, y ritmo vigil, junto a un severo trastorno de los rasgos generales de la personalidad y del comportamiento. Tiene un comienzo agudo, a menudo por la noche. Su duración es breve (menor a un mes). Suele ser orientativo que los síntomas fluctúen durante el día, empeorando por la noche. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero un 20 a un 30% de los pacientes con delirium fallecen, posiblemente por su aparición en estadíos terminales (3,4).
Este síntoma, al igual que el estadío confusional rara vez aparece en los cuadros clínicos funcionales. Son múltiples las causas (enfermedades sistémicas, tóxicos, enfermedades intracraneales…), que, por su extensión, no vamos a describir. De especial interés por su frecuente aparición es la debida al uso de fármacos anticolinérgicos, ya que el sistema colinérgico está frecuentemente afectado en enfermedades degenerativas cerebrales como la demencia (5).
Su tratamiento (6, 7) en general es el de la causa subyacente y de mantenimiento: fluidoterapia, equilibrio hidroelectrolítico, nutrición, entorno sensorial adecuado,… Dado que frecuentemente aparece sobre un trastorno cerebral orgánico, puede requerirse el uso de antipsicóticos para controlar los síntomas delirantes y alucinatorios así como los episodios de agitación. Por sus menores efectos secundarios son recomendable el uso de Haloperidol (1-10 mg /día).
Estados crepusculares. Se describe como un estrechamiento en el campo de la conciencia de carácter heterogéneo, alterándose en distinto grado sus funciones. La preservación parcial de la vigilia y de las funciones psíquicas relacionadas con la conciencia pueden determinar comportamientos bizarros por parte del individuo que en ocasiones son de carácter violento. Su inicio suele ser brusco, y su duración puede variar de horas a semanas. Son infrecuentes, y han sido descritos en la epilepsía y en reacciones agudas ante gran estrés.
Disociación hipnótica. Es una alteración inducida en la conciencia. Depende de la sugestibilidad del sujeto afectando de forma selectiva al sistema de control intencional.
Personalidad múltiple o doble. El DSM-III-R la describe como la existencia de varias personalidades, de modo que cada una de ellas toman el control de la conducta de forma recurrente. Debe de diferenciarse de la ilusión de Sosias o Síndrome de Capgras.
BIBLIOGRAFIA
1. Gasto C. Psicopatología de la conciencia. En: Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 3.ª edición. Editorial Salvat-Masson. Barcelona. 1991.
2. Salvador Carula L. Semiología psiquiátrica: Conceptos previos. Conciencia. Atención. En: Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. Manual de psiquiatría. 1.º ed. Mc. Graw H
ill-Interamerica-na. Madrid. 1992.
3. Lipowski ZJ. Transient cognitive disorders (delirium acute confusional states) in the elderly. AM J. Psychiatry 1983; 140: 1426-36.
4. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N. Engl J. Med. 1989; 2: 578-582.
5. Sunderland T, Tariot P. et al. Anticholinergic sensitivity in patient with dementia of Alzheimer type an age matched controls. A dose response study. Arch Gen. psychiatry 1987; 44: 418-26.
6. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de psiquiatría. 2.ª edición. Editorial Salvat. Barcelona. 1989.
7. Wechsler LR. Enfermedades neurológicas manifestadas como trastornos psiquiátricos agudos. En: Hyman SE. Manual de urgencias psiquiátricas. Salvat. 1989. Barcelona.
